Dekking inzake gezondheidszorg in de EER

afbeelding van Stefan Nerinckx
Stefan Nerinckx

In een vorige bijdrage zijn we ingegaan op de bepaling van de toepasselijke wetgeving inzake sociale zekerheid voor werknemers werkzaam binnen de EER (Europees Economische Ruimte). Nu gaan we verder in op de dekking inzake sociale zekerheid van deze werknemer, en meer bepaald inzake gezondheidszorg binnen een EER perspectief.

ANALYSE

Welk sociale zekerheidsstelsel is van toepassing?

Binnen de Europese Unie is een werknemer (in beginsel) slechts onderworpen aan het sociale zekerheidsrecht van één lidstaat (in principe op basis van de professionele activiteit – toepassing van de Verordening nr. 883/2004 – zie vorige bijdrage.

Gezondheidsverstrekkingen in de lidstaat waar professionele activiteiten worden geleverd

Het spreekt voor zich dat de werknemer rechten heeft inzake de verkrijging (en/of terugbetaling) van geneeskundige verstrekkingen in het land waar de persoon onderworpen is aan sociale zekerheid en aldus bijdragen afdraagt (de bevoegde Staat). De persoon is beschermd volgens de wetgeving, modaliteiten en voorwaarden van die Staat.

Een Europese Ziekteverzekeringskaart bewijst de aansluiting bij (en dekking door) de sociale zekerheid van de bevoegde Staat, waar men bijdragen inzake sociale zekerheid afdraagt.

Gezondheidsverstrekkingen in een andere lidstaat (buiten het Verenigd Koninkrijk)

Geneeskundige verstrekkingen tijdens een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat zijn echter beperkt als volgt:

A. ONGEPLANDE GEZONDHEIDSZORG

Wat? - Indien een werknemer ongepland medische tussenkomst in het buitenland (buiten de bevoegde Staat) nodig heeft, moet de gezondheidstoestand de verlening van onmiddellijke verstrekkingen noodzakelijk maken.

Om uit te maken of de zorg noodzakelijkerwijze moet toegediend worden, kijkt men naar de aard van de medische verstrekking en de verwachte duur van het verblijf; dankzij de medische verstrekking moet voorkomen worden dat men vóór het einde van het geplande verblijf naar de bevoegde lidstaat moet terugkeren om er de behandeling te ontvangen die men nodig heeft.

Hoe? - Om (dringende) gezondheidsverstrekkingen te bekomen buiten de bevoegde Staat, moet de betrokken werknemer de Europese Ziekteverzekeringskaart (European Health Insurance Card of "EHIC") voorleggen. Deze kaart is het bewijs dat de persoon sociaal verzekerd is in de bevoegde Staat.

De EHIC biedt echter geen dekking voor privézorg of geplande behandelingen in een ander EER-land, noch voor reddings- en repatriëringskosten (mogelijk wel gedekt door een private verzekering – dit dient echter nagekeken te worden in de polisvoorwaarden).

Het controleren of wijzigen van de EHIC-gegevens is mogelijk bij een arts in de bevoegde Staat.

Verstrekkingen? - Voor ongeplande medische tussenkomst die onmiddellijk noodzakelijk is heeft de betrokken werknemer recht op dezelfde gezondheidszorg als de inwoners van het land waar hij/zij verblijft.

In sommige gevallen zal de betrokken werknemer echter moeten betalen voor dergelijke niet-geplande medische behandelingen (zelfs met de EHIC). Enkel wanneer de medische behandeling gratis is voor inwoners van het land waar men tijdelijk verblijft (niet bevoegde Staat), hoeven deze niets te betalen.

Indien de betrokken werknemer een rekening ontvangt van de instellingen van de Staat waar de verstrekking heeft plaatsgevonden dient de werknemer deze zelf te betalen en vervolgens aan de instellingen van de bevoegde Staat om een terugbetaling vragen.

B. GEPLANDE GEZONDHEIDSZORG

Om geplande gezondheidszorg te bekomen in het buitenland moet vooraf toestemming verkregen worden van de instellingen van de bevoegde Staat.

Deze toestemming kan via 2 manieren gebeuren:

  • Aanvraag van een "S2 formulier" (directe financiering tussen de instellingen van de bevoegde Staat en de zorgaanbieder in de Staat van verblijf);
  • Financieringsovereenkomst tussen de betrokken werknemer en de instellingen van de bevoegde Staat (de patiënt betaalt de kosten van de behandeling in het buitenland vooraf en kan vervolgens kosten van de instellingen van de bevoegde Staat recupereren).

C. HOE TERUGBETALING BEKOMEN NA BETALING VAN ZIEKTEKOSTEN IN HET BUITENLAND?

In principe is de terugbetaling enkel van toepassing bij dringende medische hulp / ongeplande gezondheidszorg in het buitenland of bij geplande gezondheidszorg, mits daartoe voorafgaandelijk toestemming is bekomen van de instellingen van de bevoegde lidstaat.

In dergelijk geval moet een rechtstreeks verzoek aan de instellingen van de bevoegde lidstaat worden gericht om een vergoeding te bekomen voor alle of een deel van kosten gemaakt in het land die de zorgen heeft aangeboden.

De terugbetaling is gelimiteerd op basis van de vergoedingstarieven van toepassing in het de Staat die bevoegd is.

Besluit

Het is niet zomaar mogelijk om het land te kiezen waar men de gezondheidszorg wil genieten. In de meeste gevallen is een voorafgaande toestemming nodig van de bevoegde lidstaat tenzij het gaat om dringende gezondheidsverstrekkingen. In elk geval is het aanvragen van een Europese Ziekteverzekeringskaart bij de instellingen van de bevoegde lidstaat een must.

 

Auteur: Stefan Nerinckx, advocaat-vennoot, Fieldfisher Brussel